第一条

 为加强医疗保障基金使用监督管理，推进医疗保障领域的信用体系建设，促进医疗保障领域的诚信自律，构建良好的诚信环境，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）及内蒙古自治区信用管理等相关法律法规和政策要求，结合我区实际，制定本办法。

第二条

本办法适用于内蒙古自治区范围内医疗保障基金使用的信用管理，包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等医疗保障基金的使用。

第三条

本办法所称医疗保障基金使用信用管理是指医疗保障部门依据相关法律法规，运用医疗保障领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定其医疗保障基金使用信用等级，实施信用监管、信用奖惩，以规范信用主体使用医疗保障基金行为的管理活动。

第四条

医疗保障基金使用信用管理以铸牢中华民族共同体意识为工作主线，坚持完善法治、依法监管，保证基金使用合法合规、公平公正；坚持政府主导、社会共治、自我约束；坚持预防与查处、激励与处罚相结合。

第五条

本办法所称医疗保障基金监管信用主体分为机构类和个人类。

（一）机构类信用主体医疗保障定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）。

（二）个人类信用主体医疗保障参保人员。

第六条

本办法适用于上述信用主体全生命周期。即医疗保障基金使用环节中的信用信息归集、信用评价、信用监控与预警、信用信息披露、信用分级分类管理、信用结果管理应用、信用信息共享与权益保障、信用修复等。

第七条

自治区医疗保障行政部门负责全区医疗保障基金使用信用体系建设及管理，建立自治区级医疗保障基金信用管理制度，建设自治区医疗保障信用评价管理平台，对信用主体信用信息的采集、评价、共享、公开、应用、修复等进行监督管理，指导盟市医疗保障行政部门开展医疗保障基金使用信用体系建设工作，并向国家医疗保障信用评价管理平台推送各主体信用信息。

盟市医疗保障行政部门在职责范围内负责本行政区域内医疗保障基金使用信用体系建设及管理工作，组织实施行政区域内医疗保障领域信用主体信用信息的采集、公开、评价、应用、修复等工作，指导旗县（区）医疗保障部门应用自治区医疗保障信用评价管理平台开展医疗保障基金使用信用信息采集、应用、异议申请受理等日常管理工作。

第八条

鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。积极推动医药卫生行业组织发展，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。

第九条

自治区医疗保障部门针对信用主体分类建立医疗保障基金使用信用档案。盟市、旗县（区）医疗保障部门负责辖区内信用主体信用档案审核、更新。

第十条

医疗保障部门应当以自然人的公民身份证号码和法人、非法人组织的统一社会信用代码为标识开展医疗保障领域信用信息归集并建立信用主体信用档案。

信用档案内容包含：基本信息、信用承诺及其履行情况信息、良好行为信息、不良行为信息、评价信息、信用申诉信息、信用修复信息等。信用档案应当真实反映信用主体的信用情况。

第十一条

信用承诺是指信用主体以规范形式对社会作出自律管理、诚信服务的公开承诺，并接受社会监督。

第十二条

承诺内容包括依法依规使用医保基金、自觉接受社会监督、若违背承诺则自愿承担定点服务协议约定的违约责任并接受相应行政处罚、自愿接受其他社会信用联动管理等。

信用承诺将纳入信用档案。信用主体对信用承诺内容的真实性负责，信用承诺及承诺履行情况将作为对信用主体事中事后监管的重要依据。

第十三条

鼓励各机构类信用主体建立医疗保障信用管理制度，组织相关人员签署信用承诺书，开展信用教育和诚信创建活动，培育信用文化。

第十四条

信用信息归集是指医疗保障部门对信用主体的信用信息进行记录、采集、管理等活动。信用信息通过以下途径采集：

（一）信用主体根据信用体系管理要求主动提供；

（二）医疗保障部门从医保信息平台提取相关数据；

（三）医疗保障部门通过日常监督检查、各类执法检查、督查工作，以及群众举报、投诉等调查渠道获取；

（四）医疗保障部门与公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统等实现数据共享采集；

（五）其他符合法律法规及相关规定的采集途径。

第十五条

本办法所称信用信息是指医保基金使用和监管过程中所涉及的信用信息，可用于识别、分析、判断信用主体信用状况的信息。包括但不限于信用主体在执行医保政策、履行医保协议及其他社会活动中产生的信息。

第十六条

自治区医疗保障行政部门组织制定全区医疗保障信用信息采集目录清单并定期更新，明确各类信用主体信用信息采集范围、采集标准及采集方式，并对盟市、旗县（区）医疗保障行政部门在各主体信用信息归集过程中进行监督指导。

第十七条

医疗保障部门定期对信用主体开展评价工作。以一个自然年度为一个信用评价周期。

第十八条

在一个评价周期内，有下列情形之一的，不参与当年度信用评价：

（一）医保服务协议管理不满6个月的；

（二）已解除医保服务协议的；

（三）暂停或吊销执业许可证的；

（四）法律法规规定的其他不应参加评定的情形。

第十九条

信用主体依照信用评价指标体系，通过评价指标模型和算法进行分级分类评价，采用百分制，医保信用等级从高到低分为A（优秀）、B（良好）、C（较差）、D（差）四级。

第二十条

自治区医疗保障行政部门负责制定信用评价实施细则及指标体系。

第二十一条

自治区医疗保障行政部门通过自治区医疗保障信用评价管理平台对信用主体进行常态化信用监控。各级医疗保障行政部门，根据风险预警情况实施重点或一般监控。由医疗保障信用评价管理平台预警信用风险。

第二十二条

当信用主体出现法律法规或者医疗保障行政部门认定的骗取医疗保障基金支出、造成医疗保障基金损失等严重失信行为时，应及时记录并降低其信用等级。

第二十三条

信用信息通过公开公示、政务共享、授权查询等方式披露。信用信息的披露范围和披露期限应严格按照国家、自治区信用信息管理相关规定执行。

第二十四条

各级医疗保障部门按照有关法律法规、规章和协议规定使用信用信息，提升医疗保障基金信用管理的效率，不得滥用信用信息或泄露非披露信用信息。

第二十五条

以下信息不得向社会披露：

（一）涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私；

（二）来源于其他行政机关、司法机关和仲裁机构，且还未对社会披露的信息；

（三）其他法律、行政法规禁止披露的内容。

第二十六条

各级医疗保障部门根据履行法定职责的需要，可以登录医疗保障信用评价管理平台，查询和使用信用信息。

第二十七条

各级医疗保障部门对各信用主体的信用信息采取安全保密措施，保障信用信息的归集、评价、应用、监控、披露和修复全过程的安全，保障信用主体的合法权益。

第二十八条

各级医疗保障部门将信用评价、信用承诺等信息按照国家及内蒙古自治区有关规定与各行政区域社会信用信息平台共享。

第二十九条

医疗保障部门应将信用等级评价结果应用于信用主体的监管稽核管理、定点协议管理等方面，并延伸至机构法定代表人或者主要负责人，进行失信信息全社会共享，实施失信联合惩戒。

第三十条

建立医疗保障守信激励机制。对守信机构在医保年度考核、医保新政策试点等方面给予倾斜；加大对守信主体的宣传和支持力度，并通过内蒙古自治区及盟市医疗保障局官方网站广泛宣传，营造守信光荣的舆论氛围。

第三十一条

加强对失信主体的惩戒，对不同信用主体实施不同的惩戒方式，对拒不履行信用管理惩戒措施的信用主体，实行降级处理。对失信机构加大日常检查、专项检查力度等惩戒措施。对失信个人暂停医保费用联网结算等惩戒措施。

第三十二条

对于欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，依法依规纳入医疗保障领域失信联合惩戒对象名单，按照内蒙古自治区失信惩戒措施清单，实施行政性、行业性等惩戒措施；通过内蒙古自治区及盟市医疗保障局官方网站曝光失信典型，积极营造“守信光荣、失信可耻”的舆论氛围，加大失信成本。

第三十三条

对因欺诈骗取医疗保障基金涉嫌触犯刑法的机构或个人，由医疗保障部门依法移送司法部门追究刑事责任。

第三十四条

自治区医疗保障部门按照国家有关规定，与自治区发展改革委、卫生健康委、市场监管局等相关部门共同推进，开展信用联动管理。

第三十五条

信用主体具有下列情形的，可以提出异议。

（一）认为信用信息归集、采集、保存或者提供存在错误、遗漏等情形的；

（二）认为侵犯其商业秘密、个人隐私和其他个人信息等合法权益的；

（三）认为失信信息超过公示期限仍未删除的；

（四）其他法定应当变更信用信息的情形的。

第三十六条

信用主体对信用评价结果有异议的，应当在信用评价结果公布后7个工作日内向信用评价结果出具的医疗保障部门提出书面申请，说明理由并提供相关证明材料，逾期未提出异议的视为无异议。

第三十七条

医疗保障部门在收到书面材料之日起15个工作日内完成处理，书面告知信用主体，并根据处理结果及时调整信用评价结果应用措施。

第三十八条

信用主体主动纠正失信行为、消除不良影响的，可向作出信用评价或归集信用信息的医疗保障部门申请信用修复。由医疗保障部门按照有关程序规定办理，并根据失信信息类型，参照行业主管部门信用修复相关政策规定予以修复。

第三十九条

失信的信用主体在失信信息有效期限内同时符合下列条件的，且经医疗保障部门认可其修复行为的，医疗保障部门可按照相关程序实施信用修复：

（一）按照法律法规、规章制度履行法定责任或者约定义务，且失信行为的不良社会影响已基本消除；

（二）失信行为已整改到位且在披露后6个月内未发生同类失信行为的；

（三）失信的信用主体在披露期间无新增不良信用记录；

（四）法律法规、规章另有规定的，从其规定。

第四十条

医疗保障部门自受理信用修复申请后15个工作日内根据相关法律规范进行审查，并将结果告知信用主体。符合信用修复条件的进行修复，不符合条件的告知信用主体不予修复的理由。信用主体向医疗保障部门申请信用修复，需提交以下材料：

（一）信用修复申请书；

（二）整改情况说明或关于失信行为的解释说明；

（三）与情况说明内容相印证的材料；

（四）作出对说明材料信息内容真实性负责的信用修复承诺书。

第四十一条

医疗保障部门在一个评价周期内完成主体信用修复后，应及时调整该主体信用档案记录，但不调整该周期内信用评价结果，在下一个评价周期按照修复后的信用档案记录进行评价。

第四十二条

信用主体申请信用修复应当秉持诚实守信原则，如有提供虚假证明材料、信用承诺不实或者不履行承诺等弄虚作假行为，由医疗保障部门记入信用记录，3年内取消其申请信用修复的资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十三条

医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员，应当依法履职，确保信息安全，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。

第四十四条

对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息或以其他违法方式，损害信用主体合法权益的相关责任人，按照有关规定给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

第四十五条

药品和医用耗材生产、经营企业在医药价格和招标采购活动中的信用评价，按照国家医疗保障局有关医药价格和招标采购信用评价制度实施。

第四十六条

本办法由内蒙古自治区医疗保障局负责解释。

第四十七条

本办法自公布之日起施行，有效期2年。